Normas Jurídicas
de Nicaragua
Materia: Salud
Rango: Normas Técnicas
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NORMA TÉCNICA OBLIGATORIA
NICARAGÜENSE DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA LEPTOSPIROSIS
HUMANA
NORMA TÉCNICA No. 24 001-05, Aprobada el 11 de Mayo del
2005
Publicada en La Gaceta No. 27 del 07 de Febrero del 2006
NORMA TÉCNICA OBLIGATORIA NICARAGÜENSE DE PREVENCIÓN Y CONTROL
DE LA LEPTOSPIROSIS HUMANA
NTON 24
001-05
La Norma Técnica Nicaragüense 24 001-05 Norma Técnica Obligatoria
Nicaragüense de Prevención y control de la Leptospirosis humana, ha
sido preparada por el Comité Técnico y en su estudio participaron
las siguientes personas:
Dr. Juan José Amador MINSA N/C
Dr. Juan José Bermúdez MINSA N/C
Lic. Carlos Hurtado A MINSA N/C
Dra. Martha Pastora MINSA N/C
Dr. Juan Darce MINSA N/C
Dr. Alberto Montoya MINSA N/C
Dra. Teresa Chávez MINSA N/C
Dr. Ronaldo Benavides MAGFOR
Dr. Gilberto Moreno SILAIS-León
Dr. Rafaela Briceño SILAIS-León
Dra. Gloria Poveda SILAIS - Granada
Dra. Gema Romero SILAIS - Granada
Dr. Manuel Baltodano SILAIS - Managua
Ing. Amílcar Sánchez MIFIC
Lic. Karelia Mejía MIFIC
Lic. Loyda Jiménez. MIFIC
Esta Norma ha sido a probada por el Comité Técnico en sesión
efectuada el día 11 de mayo de 2005.
INTRODUCCIÓN
La Leptospirosis es una enfermedad endémica que tiene alta
prevalencia en países tropicales donde hay mayores y constantes
precipitaciones pluviales. Se pueden presentar casos aislados, o
bien manifestarse en brotes con predominio en áreas rurales y menos
frecuentes en áreas urbanas.
Los mecanismos de infección son a través de la piel erosionada,
mucosa ocular y nasal, al estar en contacto con agua, lodos,
vegetaciones y alimentos contaminados con orina, o por manipular
fetos y placentas de animales infectados. El agente patógeno
sobrevive durante varias semanas en ambientes húmedos, ligeramente
alcalinos y calurosos.
DISTRIBUCIÓN.
A nivel Mundial la Leptospirosis se presenta en las zonas urbanas y
rurales, de los países desarrollados y en desarrollo, excepto en
las regiones polares. La enfermedad afecta predominantemente a los
hombres y se relaciona con la ocupación, lo que constituye un
riesgo para los trabajadores de arrozales y de campos de caña de
azúcar, granjeros, trabajadores de alcantarillados, mineros,
veterinarios, criadores de animales entre otros.
En Nicaragua, un brote importante se presentó en el occidente del
país en el año 1995 causando enorme tasas de morbilidad y
mortalidad, afectando a los Departamentos de León, Chinandega,
Estelí y Matagalpa. La enfermedad fue controlada en 1996,
presentándose nuevos casos de Leptospirosis en el periodo, 1997 al
2004 con un total de 336 casos confirmados en el C.N.D.R.
Posteriormente se ha mantenido de forma endémica afectando a la
mayoría de los 17 SILAIS del país. Durante el año 2004 la tasa de
morbilidad fue de 1.38 por cada 100.000 habitantes. Las últimas dos
muertes registradas corresponden al año 2002.
1. OBJETO
Esta norma tiene por objeto establecer criterios de aplicación de
las medidas preventivas y de control de la Leptospirosis humana
enmarcado en el programa nacional de Leptospirosis.
2. CAMPO DE APLICACIÓN
La presente norma se aplicará en todas las unidades de salud que
integren el Sector Nacional de Salud.
3. DEFINICIONES
3.1 Agente: Entidad
biológica, física, química, psicológica o social, que participa con
otros factores de riesgo del huésped en el medio ambiente, es capaz
de causar daño a la salud.
3.2 Animal doméstico:
Animales que se crían dentro del entorno familiar.
3.3 Animal silvestre:
Animal que vive en las montañas o en el campo.
3.4 Anticuerpo:
lnmunoglobulina producida por el sistema inmunológico en respuesta
a la entrada de un antígeno extraño al organismo.
3.5 Antígeno: Sustancia,
generalmente proteica, que al introducirse en el organismo es capaz
de inducir a la formación de un anticuerpo con él que reacciona
específicamente.
3.6 Asintomático: Persona
que no presenta signos y síntomas específicos de la
enfermedad.
3.7 Caso confirmado de
Leptospirosis: Persona sospechosa con signos y síntomas
clínicos de leptospirosis confirmado por laboratorio.
3.8 Caso probable de
Leptospirosis: Persona con signos y síntomas clínicos más
historia de exposición a animales domésticos o medio ambiente
contaminado con orina animal o por nexo epidemiológico con un caso
confirmado por el laboratorio.
3.9 Caso sospechoso de
Leptospirosis: Persona con enfermedad febril aguda con cefalea,
náuseas, vómito, dolor abdominal, artralgia y postración asociada
con Hiperemia conjuntival, Irritación meníngea, Anuria u oliguria
y/o proteinúria, Ictericia y Hemorragias del Tracto
gastrointestinal y pulmonar.
3.9.1 Comunicación en
salud: Proceso en el desarrollo de esquemas novedosos en el
campo de la educación que sustenta las técnicas de comunicación
social, que permiten la producción y difusión del mensaje de alto
impacto, con el fin de actualizar los conocimientos en el campo de
la
salud y promover cambios de conducta saludables en la
población.
3.9.2 Control: Aplicación
de medidas preventivas para la reducción de la incidencia de casos
de la enfermedad.
3.9.3 Educación para la
salud: Proceso de enseñanza - aprendizaje que permite, mediante
el análisis e intercambio de la información, desarrollar
habilidades y cambiar actitudes con el fin de modificar
comportamientos para la protección de la salud individual, familiar
y colectiva, tomando en cuenta la diversidad cultural.
3.10 Espiroqueta:
Bacteria móvil de forma espiral, de 6 a 20 de largo por 0.1 a 0.2
de diámetro.
3.11 Leptospira:
Espiroqueta con estructura helicoidal, flexible, espirilada y
móviles.
3.12 Leptospirosis:
Enfermedad bacteriana producida por leptospiras que afecta varias
especies de mamíferos domésticos y silvestres y puede transmitirse
al humano, por lo que se le considera una Zoonosis.
3.13 Leptospirosis leve:
La Leptospirosis leve es aquella en donde no se demuestran signos
ni síntomas de gravedad severa como ictericia, insuficiencia renal
aguda, distréss respiratorio y dolor abdominal.
3.14 Leptospirosis
moderada: es aquella en donde además de la fiebre, la cefalea y
la mialgia generalizada, aparece súbita y tempranamente dolor
abdominal y/o ictericia; este dolor puede simular un abdomen agudo
quirúrgico o sugiere pancreatitis; puede existir vómito y/o diarrea
pero no hay hipotensión, diátesis hemorrágica, insuficiencia renal
ni distréss respiratorio. La ictericia es un fenómeno aislado sin
que se acompañe de otros trastornos respiratorios, renales ni de
sangrado.
3.15 Leptospirosis grave:
es aquella en donde de una manera súbita o de agotamiento de las
etapas, el paciente presenta un nivel de gravedad evidente
caracterizado por cualquiera de las siguientes eventualidades:
Deterioro de su estado general, inquietud o somnolencia severa,
palidez generalizada o cianosis, frialdad y/o sudoración de
extremidades, taquipnea, distréss respiratorio, ictericia,
hipotensión arterial, sangrado y oliguria en ausencia de
deshidratación.
3.16 Morbilidad: Número
de casos confirmados de Leptospirosis en un período
determinado.
3.17 Mortalidad: Número
de muertes confirmadas por Leptospirosis en un período
determinado.
3.18 Participación
social: Proceso que permite involucrar a la población,
autoridades locales, instituciones publicas y los sectores sociales
privados en la organización, programación, ejecución y evaluación
de los programas de salud, con el propósito de lograr mayor impacto
y fortalecer el Sistema Nacional de Salud.
3.19 Patognomónico: los
signos y síntomas característicos de una enfermedad.
3.20 Población en riesgo:
quienes por su condición de ocupación y trabajo, tienen la
probabilidad en entrar en contacto con la Leptospira y adquirir la
enfermedad.
3.21 Prevención: Conjunto
de actividades destinadas a proteger al ser humano y a los animales
de adquirir la enfermedad.
3.22 Primer Nivel de Atención
de Salud: Se establece como primer nivel de atención de salud,
al conjunto de acciones realizadas por individuos,
establecimientos, instituciones u organizaciones públicas, privadas
o comunitarias, dirigidos a fomentar el desarrollo sano de las
personas, la familia y la comunidad; y enfrentar sus principales
problemas de salud.
3.23 Segundo Nivel de
Atención de Salud: Corresponde al segundo nivel de atención de
salud las actividades y acciones de atención ambulatoria
especializada que complementen las realizadas en el primer nivel de
atención; así mismo las dirigidas a pacientes internados para
diagnóstico y tratamiento.
3.24 Promoción de la
Salud: La promoción de la Salud tiene por objeto las acciones
que deben realizar las personas, comunidades y el estado a fin de
crear, conservar y mejorar las condiciones deseables de salud para
toda la población y propiciar en el individuo las actitudes y
prácticas adecuadas para la adopción de estilos de vida saludables
y motivar su participación en beneficio de la salud individual y
colectiva.
3.25 Reacción
inmunoenzimática (ELISA): Prueba enzimática o cuantitativa para
determinar presencia de anticuerpos contra Leptospira.
3.26 Reacción
Microaglutinación (MAT): Prueba cuantitativa para la titulación
de anticuerpos séricos contra la Leptospira en la que se usan
microorganismos vivos o muertos como antígeno.
3.27 Saneamiento básico:
Acciones de prevención y control para fomentar las condiciones
higiénicosanitarias.
3.28 Saprófito:
Microorganismo no patógeno para los humanos.
3.29 Serovar: Tipo que se
distingue con base en su posición antigénica, se emplea en la
subclasificación de la Leptospira.
3.30 Susceptible: Persona
o animal que no posee suficiente resistencia contra la
Leptospirosis y no lo protege contra la enfermedad, si llega a
estar en contacto con ésta.
3.31 Titulación de
anticuerpos: Técnica morfológica para determinar la cantidad de
anticuerpos específicos contra la Leptospirosis que presenta la
persona después de haber estado en contacto con el agente.
3.32 Vehículo:
Intermediario inanimado en la transmisión indirecta de un agente,
que transporta a éste desde un reservorio a un huésped
susceptible.
3.33 Vigilancia
epidemiológica: Proceso de evaluación permanente de la
situación de salud de un grupo humano, basado en la recopilación,
análisis e interpretación de información, convirtiéndose en un
sistema estratégico fundamental para la toma de decisiones, así
como para la realización de acciones de prevención y control,
necesarias y oportunas.
3.34 Zoonosis: Enfermedades infecciosas que se transmiten de
los animales vertebrados al hombre.
4. TERMINOLOGÍA
Ac: Anticuerpos.
L.C.R: Liquido cefalorraquídeo.
: Micra.
MINSA: Ministerio de Salud.
C: Grados Centígrados.
V.E: Vigilancia Epidemiológica.
Hr: Horas.
Kg: Kilogramos.
ELISA: Ensayo de inmunoenzimatico.
MAG-FOR: Ministerio Agropecuario y Forestal
PBS: Solución Tampón (Sales que mantienen un PH
estable)
SILAIS: Sistemas Locales de Atención Integral en Salud
ENO: Enfermedad de Notificación Obligatoria.
5 CLASIFICACIÓN
De acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades y
Problemas relacionados con la Salud de la Organización Mundial de
la Salud en su X Revisión, la Leptospirosis se codifica como;
5.1 Infección por Leptospira A27
5.2 Infección por Leptospira interrogans serotipo icterohemorrágico
A27.0
5.3 Otras formas de Leptospirosis, A27.8
5.4 Otras formas de Leptospirosis no especificadas A27.9
6. ACTIVIDADES
Para el cumplimiento de esta Norma, se dividen las actividades en
medidas de prevención, de control, y Atención Médica.
6.1 Medidas de prevención
La prevención de la Leptospirosis en la población en general se
lleva a cabo mediante actividades de promoción de la salud,
saneamiento básico, protección de grupos en riesgo y de los
animales domésticos.
6.1.1 Para la promoción de la salud, se deben utilizar todos los
medios de comunicación disponibles, con la participación social,
para la divulgación de los objetivos del Programa Nacional de
Leptospirosis.
6.1.2 Desarrollar programas nacionales y locales de educación
sanitaria, en el que se informe, oriente y capacite a la población
aspectos que modifiquen el comportamiento de las personas, para
mejorar su salud, la de su familia y de su comunidad.
6.1.3 Investigar la importancia de la Leptospirosis como
enfermedad, sus mecanismos de transmisión, los factores de riesgo,
las medidas de prevención y control para evitar su
propagación.
6.1.4 Brindar educación sanitaria a los grupos de riesgo y al
personal expuesto ocasionalmente, sobre las medidas generales y
especificas que garanticen la prevención de esta enfermedad.
6.1.5 Orientar a la población sobre los peligros que conlleva la
convivencia estrecha con animales domésticos, con el propósito de
reducir los riesgos de contraer la enfermedad.
6.1.6 En participación social el personal de las unidades de salud
debe aplicar lo siguiente:
Convocar a los representantes de Gobiernos Municipales,
Instituciones, Organizaciones No Gubernamentales, grupos sociales,
para que participen en las actividades de promoción para la
salud.
Lograr la participación de organizaciones ganaderas y grupos de
servicio para mejorar el contorno familiar y colectivo y las
condiciones sanitarias del ganado, el agua, el medioambiente, los
servicios de drenaje y alcantarillado.
Motivar a los propietarios de animales domésticos, para que acudan
a solicitar los servicios de salud animal brindados por las
autoridades del MAG-FOR.
Promocionar la participación intersectorial para ampliar las
coberturas de los programas de saneamiento ambiental básico en la
parte urbana y rural.
Sensibilizar a la población para que participe activamente en el
desarrollo de las actividades de prevención y control.
Informar por todos los medios locales a la población de los riesgos
de nadar en aguas estancadas (pozas, charcas, y otros lugares donde
se almacena agua), y en lugares que sirven para abrevar a los
animales, ya que pueden estar contaminados con leptospiras.
Promover la participación de profesionales de la salud y medios de
comunicación para que brinden información veraz, confiable y
oportuna a la población, considerando los lineamientos de las
Normas del Programa Nacional de Leptospirosis.
6.1.7 En las acciones de saneamiento ambiental básico, el personal
de las unidades de salud, deben promover las actividades orientadas
a:
Cloración del agua en tanques de almacenamiento para uso humano,
hervir el agua para su consumo en el campo cuando es tomada de
ríos, criques, lagunas o embalses en donde el ganado pasta
libremente.
Construir drenajes que permitan el desagüe de charcos que están
cercanos a las viviendas.
Participación de los gobiernos locales, instituciones,
organizaciones no gubernamentales y otros grupos sociales para que
colaboren en actividades de promoción de la salud.
6.2 Medidas de Control
Las medidas de control son aquellas que se realizan en la población
que comprende el diagnóstico y tratamiento oportuno.
6.11 El Diagnóstico comprende la confirmación del caso.
6.2.2 Las medidas de control a las personas enfermas de
Leptospirosis comprenden atención médica que incluye:
Tratamiento especifico para el paciente
Búsqueda de contactos para su estudio
Prevención y Promoción de Salud
6.3 Vigilancia Epidemiológica
La vigilancia epidemiológica constituye una estrategia eficaz para
el control de las enfermedades epidémicas, basada en la calidad de
los datos y en su utilización para la toma de decisiones rápidas y
apropiadas.
Actividades:
6.3.1 Notificar oportunamente a través del Sistema de Vigilancia
Epidemiológica, Programa de Leptospirosis y Estadística todo caso o
brote de Leptospirosis.
6.3.2 Monitorear y notificar oportunamente el número de ingresos
presuntivos de Leptospirosis que pudieran indicar un posible
incremento de la morbimortalidad por esta enfermedad.
6.3.3 Monitorear las manifestaciones clínicas de la enfermedad, a
fin de detectar y alertar oportunamente sobre cualquier tipo de
modificación que pudiera presentarse al respecto.
6.3.4 Promover estudios seroepidemiológicos para caracterizar las
variantes de cepas de Leptospira circulantes en el país.
6.3.5 Identificar posibles factores y grupos de riesgo, impulsando
medidas para eliminar o reducir la fuentes de infección y para
garantizar la protección del personal expuesto a la mismas.
6.3.6 Monitorear el índice de infestación de roedores, en áreas
priorizadas
6.3.7 Coordinar con el MAG-FOR para determinar la incidencia y
prevalencia do Leptospirosis en los animales y tomar las medidas de
prevención y control, para la protección de personas expuestas a la
infección.
6.3.8 Elaborar mapas y croquis sobre los factores de riesgo a la
infección, morbilidad y mortalidad por Leptospirosis.
6.3.9 Informar la situación epidemiológica de Leptospirosis a las
Autoridades Municipales y a los Consejos de Salud locales y de los
municipios colindantes para coordinar acciones de prevención y
control.
6.4 Atención Médica al Paciente
6.4.1 Todo paciente sospechoso o probable de Leptospirosis humana
que sea atendido en la unidad de salud será valorado por el
personal médico o de enfermería.
6.4.2 Si el paciente presenta ictericia, cuadro respiratorio, signo
de insuficiencia renal aguda, signo meníngeo, manifestaciones
hemorrágicas u otra manifestación clínica que induzca a un mal
pronóstico, o por otro criterio del facultativo, debe ser internado
de inmediato en un hospital.
6.4.3 Los niños, ancianos y embarazadas con sintomatología de
leptospirosis deben ser hospitalizados de inmediato para su estudio
y tratamiento.
6.4.4 Si la unidad de Salud donde es remitido el paciente es muy
distante de su residencia y su estado es muy delicado, se debe
iniciar el tratamiento de inmediato antes de su traslado.
6.4.5 Los casos con buen pronóstico deben ser recluidos en sus
domicilios, indicando de inmediato la toma de la primera muestra de
suero, iniciar el tratamiento y dar seguimiento por un tiempo no
menor de dos semanas para garantizar la segunda muestra.
6.4.6 El Médico de la unidad de salud con camas, deberá efectuar
visita para evaluar su evolución. Si no observa ninguna estabilidad
o mejoría de su estado, indicará el ingreso hospitalario
inmediato.
6.4.7 Todo paciente sospechoso o probable que acuda directamente a
la emergencia de un hospital, será valorado por el personal médico
para decidir si requiere ingreso hospitalario o manejo
ambulatorio.
6.4.8 A los pacientes que ingresen a un hospital se le debe tomar
muestras para estudios de laboratorios, antes de iniciar el
tratamiento.
6.4.9 Los pacientes dados de alta se remitirán a la unidad de salud
correspondiente, para su seguimiento y control.
6.4.10 A todo paciente hospitalizado se le debe llenar la ficha
epidemiológica, boleta ENO y reportarlo a vigilancia epidemiológica
del SILAIS de forma inmediata.
7 Diagnóstico
Se debe realizar la confirmación de la entidad basándose en el
diagnóstico epidemiológico, clínico y de laboratorio.
A todo fallecido que haya presentado síndrome febril prolongado de
origen desconocido, con sospecha o diagnóstico clínico, serológico
y/o epidemiológico de Leptospirosis, debe realizársele estudio
anatomopatológico.
7.1 Diagnóstico Epidemiológico.
El periodo de incubación oscila entre 4 19 días, en promedio 10
días el hombre generalmente se infecta al tener contacto con agua,
alimentos o tierra contaminada con orina de animales infectados con
Leptospirosis.
Los reservorios de la infección son los animales que tienen
leptospiruria prolongada y generalmente no sufren la enfermedad,
siendo los múridos (ratas y ratones) ejemplos fehacientes de
albergar leptospira serovar icterohemorragiae y rara vez sufrir
lesiones.
Los perros podrían tener una importancia epidemiológica similar
debido a su estrecha relación con el hombre. Cada serovars tiene su
o sus huéspedes animales, pero cada animal puede ser huésped de uno
o varios serovares. El conocimiento de las variedades relacionadas
con la adquisición de la infección en los animales tiene gran
importancia para el diseño de políticas de control a nivel de
SILAIS.
La vía mas común es la directa, por medio del agua, suelo y
alimentos contaminados por orina de animales infectados.
La transmisión interhumana resulta rara y excepcionalmente ha
ocurrido a través del coito. Sin embargo cuando ocurre en un
gestantes puede producirse la infección fetal por la vía
transplacentaria, lo que da lugar a abortos, prematuridad y muy
raras veces a formas congénita de la enfermedad. El ser humano,
puede ser huésped accidental, y solo en condiciones muy especiales,
puede contribuir a mantener un brote epidémico.
Los grupos de mayor riesgo son las personas que trabajan con
ganado, trabajadores de arrozales, cañeros, trabajadores de
alcantarillado, mineros, plomeros, veterinarios, trabajadores de
zoológicos, mataderos, militares y en condiciones accidentales
bañistas, excursionistas y manipuladores de peces.
El actual deterioro de las condiciones higiénico-sanitarias, unido
a la tenencia y mal manejo de los animales, constituyen condiciones
favorables para la explosión epizoótica y epidemiológica.
7.2 Diagnóstico clínico
Las manifestaciones clínicas dependen de la serovariedad invasora,
generalmente el curso de la infección es leve y asintomática pero
puede llegar a ser grave y mortal si afecta órganos vitales. Se
distinguen dos tipos clínicos de la enfermedad:
Anictérico (85 a 90% de los casos): Clínicamente presenta dos
fases: Fase I (Infecciosa) dura de 4 a 9 días y coincide con la
presencia de la Leptospira en el LCR y en la sangre. Fase II
(Inmune) aparece después de un periodo corto de dos a tres días y
hay una disminución importante de los síntomas, se encuentran
mialgias severas que comprometen en especial los gastronemios,
región paraespinal, abdomen y cuello.
Ictérico o Síndrome de Weil (5 a 10% de los casos). Es la forma más
severa de la enfermedad, su curso clínico es continuo. Las
hemorragias generalizadas constituyen una de las manifestaciones
clínicas más notorias de esta forma de la enfermedad.
7.2.1 Signos y Síntomas
7.2.1.1 Manifestaciones Generales:
Cefalea, mialgias, sensibilidad muscular, náuseas, vómitos,
anorexia y fiebre.
7.2.1.2 Sistema nervioso central:
Pleocitosis en líquidos cefalorraquídeo, meningismo,
proteinorráquia y trastornos neurológicos y mentales.
7.2.1.3 Riñón:
Leucocituría, hematuria, elevación de la urea, proteinúria,
oliguria o anuria, dolor costovertebral y disuria.
7.2.1.4 Hígado:
lctericia, anormalidades de la función hepática,
hiperbilirrubinemia, dolor subcostal derecho y hepatomegalia.
7.2.1.5 Pulmones:
Tos, dolor torácico, neumonitis, edema pulmonar, hemoptisis y
distress respiratorio.
7.2.1.6 Corazón
Arritmias, defectos de conducción y anormalidades
electrocardiográficas.
7.2.1.7 Hemorragias:
Sangrado gastrointestinal, equimosis, petequias, epistaxis y
trombocitopenia.
7.2.1.8 Ojo:
Hemorragia conjuntival, fotofobia, dolor retroorbital, edema
conjuntival, uveítis y papiledema
7.2.1.9 Gastrointestinales:
Dolor abdominal, diarrea ó constipación.
7.2.1.10 Otros:
Dolor de la espalda, faringitis, artritis o artralgia,
linfadenopetía, erupción, esplenomegalia, pérdida de peso, otitis
media y prostatitis.
7.2.3 Clasificación de signos y síntomas según la evolución de
la enfermedad
CASO LEVE
CASO MODERADO
CASO GRAVE
Cefalea
Fiebre
Mialgias
Cefalea
Fiebre
Mialgias
Dolor abdominal
Ictericia
Cefalea
Fiebre
Mialgias
Dolor abdominal
Hipotensión arterial
Insuficiencia respiratoria
Hemorragia pulmonar
Choque
Insuficiencia renal aguda
Trastornos de la conciencia
Sangrado
Otras manifestaciones
8. Manejo del Paciente
8.1 Leptospirosis leve
Se debe interrogar al paciente si presenta cefalea, fiebre y
mialgias; anotar secuencia cronológica de los eventos y realizar
examen físico completo haciendo énfasis en:
Tomar presión arterial, frecuencia cardiaca y frecuencia
respiratoria.
Evaluar: ictericia, evidencia de sangrado,
Palidez mucocutánea, examen físico de abdomen.
Auscultar corazón y campos pulmonares.
Tomar muestra para serología.
Si no hay evidencia de otros signos y síntomas maneje
ambulatoriamente
con:
a) Dicta General.
b) Líquidos por vía oral.
c) Reposo.
d) Antibióticos y analgésicos (ver tablas).
c) Instruir al paciente que regrese a la unidad de salud en caso de
presentarse los siguientes signos de alarma:
Dolor abdominal
Manifestaciones respiratorias
Ictericia
Oliguria
Sangrado
f) Cuando el paciente vive en comunidades distantes a la unidad de
salud, dejarlo en observación.
Tratamiento antibiótico
Paciente
Tratamiento
Alergia a penicilina
Menores de 2 años
Amoxicilina 30mg/kg/día en cuatro dosis por 7dias Penicilina
Procaínica 50,000 UI Kg/día IM por 7 días
Eritromicina
30-50 mg/kg/día 4 dosis por 7 días
De 2 a 10 años
Penicilina Procaínica 400.000 Unid. IM ID por 7 días
Mayores de 10 años
Doxiciclina 10Omg PO cada 12 horas por 7 días Penicilina Procaínica
800.000 Unid. IM ID por 7 días
Embarazadas
Amoxicilina 500 Mg. PO
cada 6 horas por 7 días
Si el paciente queda en observación administrar Penicilina
Cristalina a razón de 250.000 unidades por Kg. por día cada 4 horas
en niños. En adultos 1.5 millones IV cada 4 horas (mantener Vía
Intravenosa).
Tratamiento con Acetaminofen
Acetaminofén administrar cada 8 horas (10-15 mg/kg./dosis)
Jarabe (120 mg/5cc)
Gotas
Tabletas
EDAD
5 mg/gotas
2 a 11 meses
2.5 cc
151/4 de 325 mg
1 a 2 años
5 cc
251/2 de 325 ml
3 a 4 años
7.5 cc
303/4 de 325 mg
5 a 10 años
10 cc
1/2 de 500mg
de 10 años
1 de 500mg
Nota: Utilizar esta tabla si no puede obtener el peso del
Niño.
8.2 Leptospirosis moderada
El paciente que presente Leptospirosis moderada debe ser manejado
en el segundo nivel de atención.
Investigar en el paciente:
Cronología y característica del dolor abdominal.
Lipotimia
Manifestaciones del sangrado,
Diuresis, vómito y diarrea,
Disnea y tos.
Evaluar en el paciente:
Presión arterial, frecuencia cardiaca, y frecuencia
respiratoria.
Palpe abdomen suavemente especialmente en hipocondrio
derecho.
Busque reflujo hepato yugular.
Valorar hidratación.
Otras causas de abdomen agudo.
Realizar si es posible: amilasa, CPK, DHL, TGO, TGP.
Realizar radiografía de tórax PA y abdomen de pie.
Manejo de base:
a) Ingreso para observación al menos por 48 horas.
b) Canalizar vena periférica.
c) Líquidos endovenosos (ver tabla).
d) Iniciar Penicilina Cristalina (ver tabla).
c) Administrar Acetaminofén (ver tabla).
c) Administrar oxigeno a todo paciente hospitalizado si se dispone
de este en la unidad.
f) Si hay aumento de Frecuencia respiratoria u otra complicación
pasa a otra categoría y debe trasladarse a otro centro de mayor
resolución (hospital) en las mejores condiciones.
g) Vigilar signos vitales cada 4 horas.
h) Examen físico de abdomen y tórax cada 8 horas.
i) Vigilar por ictericia, oliguria, distréss respiratorio, u otros
signos de complicación.
j) Cuidados de enfermería.
Si resuelve el dolor abdominal y existe mejoría clínica, maneje
como ambulatorio.
Tratamiento
Paciente
Tratamiento
Alergia a penicilina
Menores de 2 años
De 2 a 10 años
Mayores de 10 años
Embarazadas
Todo Paciente hospitalario
Amoxicilina 30 mg/kg/día PO en cuatro dosis por 7dias Penicilina
Procaínica 50,000 Un kg/día IM por 7dias
Penicilina Procaínica 400.000 Unid. IM ID por 7 días
Doxiciclina 100mg PO cada 12 horas por 7 días Penicilina Procaínica
800.000 Unid IM ID por 7 días
Amoxicilina 500 Mg. PO cada 6 horas por 7 días
Penicilina cristalina 250,000 Un id/kg/diac/4-6hrs, en niños
Penicilina cristalina 1.5 mill. IV c/4-6hrs, adulto
Eritromicina 30-50mg/kg/día O 4 dosis por 7 días
Si el dolor abdominal no resuelve en 48 horas o presenta
manifestación de complicaciones como:
Deterioro de su estado general.
Inquietud o somnolencia severa.
Palidez generalizada o cianosis
Frialdad y/o sudoración de extremidades.
Taquipnea.
Distréss respiratorio.
lctericia.
Hipotensión arterial.
Evidencia de sangrado.
Oliguria en ausencia de deshidratación.
Referir a UCI previa estabilización hemodinámica y en las mejores
condiciones posibles.
8.3 Leptospirosis grave
EI paciente que presente Leptospirosis grave debe ser manejado en
el segundo nivel de atención.
Investigar en el paciente:
Deterioro de su estado general.
Inquietud o somnolencia severa.
Palidez generalizada o cianosis.
Frialdad y/o sudoración de extremidades.
Taquipnea.
Distréss respiratorio.
Ictericia.
Hipotensión arterial.
Evidencia de sangrado.
Oliguria en ausencia de deshidratación.
Realizar:
Ingresar a UCI
Mientras se realiza el traslado aplicar manejo de base.
Exploración de los niveles de conciencia.
Examen físico completo de tórax.
Examen físico completo de abdomen.
Punción lumbar.
Considerar hipoxemia.
Vigilar funciones vitales, presión arterial, frecuencia cardíaca,
frecuencia respiratoria.
Si se dispone de los elementos realizar:
Radiografía de tórax PA.
Pruebas de laboratorio: CPK, DHL, DGO, TGP, Amilasa, Creatinina y
Bilirrubinas, BHC más plaquetas, pruebas de coagulación.
Oximetría.
Electrolitos, gasometría.
Manejo de base:
Permeabilización de la vía aérea.
Administración de oxígeno.
Canalizar vena periférica.
Líquidos endovenosos (ver tabla).
Iniciar Penicilina Cristalina (ver tabla de antibióticos).
Colocación de sonda nasogástrica abierta.
Control de signos vitales cada 4 horas.
Cuidados de enfermería.
Manifestaciones de gravedad posibles en casos de
Leptospirosis
Sangrado pulmonar
Aspiración de vías aéreas.
Asistencia ventilatoria:
Entubación endotraqueal.
CPAP (Presión Positiva Continua de Aire).
Ventilación con presión positiva.
Transfusión sanguínea: Mantener hematocrito no menor de 30%.
Edema agudo pulmonar no cardiogénico
Restricción de líquidos.
Oxigenoterapia.
Ventiloterapia.
Diuréticos.
Edema agudo pulmonar cardiogénico
Digitalización.
Oxigenoterapia
Diurético.
Restricción de líquidos.
Manejo etiológico.
Insuficiencia renal aguda
Mantener hidratación adecuada.
Investigar acidosis metabólica, hiperkalemia e hipervolemia.
Manejo dialítico.
Sangrado de tubo digestivo.
Sonda Nasogástrica abierta.
Cimetidina o ranitidina.
Hidróxido de aluminio.
Reponer Volumen Sanguíneo.
Miocarditis sin trastornos pulmonares.
Manejo de trastornos del ritmo.
Valorar el uso de esteroides.
Manejo de insuficiencia cardiaca.
Trastornos de coagulación.
Manejo de plaquetopenia: Mantener plaquetas por encima de
50000.
Si el tiempo de Protombina es prolongado administrar Vitamina
K.
Si el tiempo de Protombina y tiempo de Tromboplastina están
alterados valorar el uso de plasma.
Manejo de Coagulación Intravascular Diseminada (C.I.D.)
Reposición de volumen sanguíneo.
Manejo de líquidos endovenosos.
En adultos:
a.- Tratar hipotensión o choque.
Administrar solución salina o Hartman de 400 - 500cc IV en la
primera hora, si la presión arterial sigue baja a pesar de la
administración adecuada de líquidos, usar dopamina a dosis
presora.
b.- Para los líquidos de mantenimiento administrarlos en dosis de
30 cc/Kg/ en 24 horas.
c.- Es importante vigilar signos vitales, diuresis, densidad
urinaria y PVC en casos de que se pueda realizar para hacer los
ajustes necesarios. Evitar la sobrehidratación.
En el Niño:
a.- Tratar choque hipovólemico:
SSN o Hartman IV
Primera hora 50cc/Kg.
Segunda hora 25cc/Kg.
Tercera hora 25cc/Kg.
Evaluar presión arterial, frecuencia cardiaca, llenado capilar y
amplitud de los pulsos.
b.- Si el paciente está hidratado y continua hipotenso usar aminas
vasoactivas (dopamina).
c.- Líquidos de mantenimiento:
Paciente
Tratamiento
Menores de 10 Kg.
Mayores de 10 Kg.
Dextrosa 5% 100cc/Kg/día. Sodio 3 meq/Kg./día. Potasio 2
meq/kg/día
Dextrosa 5% 100Occ/mt2/dia.Sodio 30meq/mt2/día. Potasio 20
meq/mt2/día
9. LEPTOSPIROSIS EN EL EMBARAZO
La Leptospirosis que afecta a la madre gestante puede afectar al
feto por medio de los siguientes mecanismos:
1.- Efecto directo de los cambios fisiopatológicos en la madre:
hipotensión, deshidratación, hipoxia, produciendo retardo del
crecimiento de la placenta y del producto, a si como isquemia fetal
o muerte.
2.- lnvasión de espiroquetas vía placenta, produciendo vasculitis
generalizada con afectación multiorgánica tales como:
a.- Aborto.
b.- Óbito fetal.
c.- Leptospirosis congénita.
9.1 MANEJO
1.- Clasificar a la madre como caso leve, moderado o grave y tratar
según lo especificado en la presente norma.
2.- Brindar atención prenatal especifica, valorando el desarrollo
del producto: buscar signos de aborto u óbito fetal. Tratar estos
en forma convencional.
3.- Investigar Leptospirosis en el neonato y proporcionar
penicilina cristalina intravenosa si es necesario 50 000 U x kg/día
c/12h por tres días.
10. PROCEDIMIENTO PARA LA TOMA DE MUESTRAS PARA DIAGNOSTICO DE
LEPTOSPIROSIS.
10.1 PRODUCTOS PATOLÓGICOS
Orina
Sangre
L.C.R.
Vísceras ( Hígado, Riñón y Pulmón
10.2 TOMA DE MUESTRAS (Ver anexo 2.)
10.2.1 SANGRE (SUEROS PARES) PARA SEROLOGIA
Primera muestra
Tomar 5 ml de muestra de sangre en tubo de ensayo durante la
primera semana de la enfermedad y durante el estado febril del
paciente. Centrifugar la sangre y una vez obtenido el suero,
guardar éste en refrigeradora a temperatura de 2-8 C.
La muestra debe ser enviada antes de las 72 horas en termo con
refrigerante, a temperatura de 2-8 C al C.N.D.R. y/o Sitio
Centinelas ubicados en los SILAIS junto con la ficha epidemiológica
completa.
Los laboratorios de SILAIS que tienen condiciones técnicas para
realizar el diagnóstico serológico de la leptospirosis, deben
realizarlo por ELISA u otra técnica rápida de diagnóstico que
dispongan.
Segunda muestra
Tomar 5 ml de muestra de sangre en tubo de ensayo para parear
sueros entre la segunda y tercera semana de haber toma do la
primera muestra. Centrifugar la sangre, y una vez obtenido el
suero, guardar éste en refrigeradora a temperatura de 2-8 C y
enviar al C.N.D.R y/o Sitio Centinelas ubicados en los SILAIS, con
refrigerante antes de las 72 horas.
Los laboratorios de SILAIS que tienen condiciones técnicas para
realizar el diagnóstico serológico de la leptospirosis, deben
realizarlo por ELISA u otra técnica rápida de diagnóstico que
dispongan.
10.2.2 SANGRE PARA HEMOCULTIVO
En un tubo de ensayo tipo Vacutainer, que contiene 5ml de solución
de oxalato de sodio al 1%, tomar 5ml de sangre total asépticamente,
lavándose las manos, usar guantes estériles, realizar desinfección
de la piel, primero con alcohol yodado al 2% y seguidamente con
alcohol al 70%. Esta debe ser tomada, antes de suministrar
antibióticos y durante el estado febril del paciente.
Poner la muestra a temperatura de refrigeración de 2-8 C y enviarla
al CNDR en termo con refrigerantes antes de 72 horas.
10.2.3 LCR PARA CULTIVO
Antes de suministrar antibiótico y durante el estado febril del
paciente, tomar 2mI de muestra de LCR en tubo de ensayo estéril, en
los primeros 10 días de la enfermedad, guardar en refrigeración de
2-8 C y enviar la muestra al C.N.D.R. antes de las 24 horas.
10.2.4 ORINA
Orientar al paciente diluir 1 cucharada de bicarbonato en medio
vaso de agua y tomarlo al acostarse. Por la mañana lavar
correctamente los genitales con agua hervida (fría) y jabón. No
secarse. Recolectar en un frasco estéril aproximadamente 200 mI de
orina a medio chorro, teniendo cuidado que los genitales no toquen
el borde del frasco y cerrarlo herméticamente.
Una vez tomada la muestra, mantenerla a temperatura de2-8 C y
enviarla al CNDR en termo refrigerado en un tiempo no mayor de las
6 horas.
10.2.5 Diagnostico Post-Mortem
En los casos de muerte por sospecha de Leptospirosis se debe
proceder obligatoriamente a realizar autopsia de acuerdo al
articulo 378 del Decreto No. 001-2003, Reglamento de la Ley No.
423, Ley General de Salud. Tomar muestra de tejido para cultivo de
Leptospirosis y estudio histopatológico (tinción de plata, estudio
inmuno histoquímica, PCR). Utilizar PBS y/o solución salina para el
envío como medio de transporte de la muestra.
VISCERAS (HIGADO, RIÑÓN Y PULMÓN)
1.- Riñón: Enviarlo Completo (con su cápsula).
2.- Hígado: Enviar un fragmento.
3.- Pulmón: Enviar un fragmento.
En recipientes conteniendo 200 mI de PBS o de solución Salina tomar
fragmento de las vísceras, en cantidades no mayores de 5 cm2 con
peso aproximado de 200 a 300 gramos, enviar el riñón completo con
su cápsula y guardar en refrigeración a temperatura de 2-8 C hasta
su traslado al CNDR en termo con refrigerantes en un periodo no
mayor de 24 horas posterior al fallecimiento.
No se debe usar formalina, para la conservación de las muestras de
vísceras para cultivo, enviarlas en PBS y/o solución salina.
11. ACTIVIDADES A REALIZARSE EN CONTROLES DE FOCO EN CASO DE
LEPTOSPIROSIS HUMANA
El Control de foco se iniciará con el diagnóstico de uno o más
casos sospechosos o confirmados por clínica de leptospirosis
humana.
El médico que atiende al paciente llenará la Ficha Epidemiológica
para Diagnóstico de Dengue y Leptospirosis (Ver anexo l). Con las
excepciones que mandata la Ley No. 423 Ley General de Salud.
11.1 Medidas a realizar en los controles de foco:
1.- Realizar caracterización de la zona.
a. Antecedentes epidemiológico de la enfermedad en la zona.
b. Elaborar mapa epidemiológico de la zona afectada en
cuadrante.
c. Población en riesgo por grupo de edad y sexo.
d. Nivel cultural de la zona afectada.
e. Situación económica de la zona.
f. Ocupación de la población en riesgo.
g. Factores de riesgo.
b. Fuentes de abastecimiento de agua.
2.- Realizar Pruebas Serológicas.
Tomar muestras serológicas a pacientes febriles, dentro de un radio
de acción del control de foco (500 m como mínimo)
3.- Establecer vigilancia epidemiológica de la comunidad
expuesta
Se establecerá vigilancia de las personas expuestas dentro del
perímetro del control de foco (1 kilómetro en circunferencia en la
parte urbana, en la parte rural abarca toda la comarca).
a. Vigilancia y control de la calidad del agua de consumo
humano.
b. Protección de las fuentes de abastecimiento de agua.
c. Promocionar el uso de medios de protección
d. Prohibir el baño y la natación en aguas estancadas que pueden
estar contaminadas con residuales pecuarios.
e. Realizar campaña educativa masiva sobre Leptospirosis y educar a
los habitantes sobre las medidas preventivas.
f. Efectuar campaña de higiene y limpieza.
g. Determinar la protección y almacenamiento adecuado de los
alimentos y utensilios de cocina.
El SILAIS, debe remitir copia del informe a la dirección del
programa en el Nivel Central por cada control de foco realizado en
el Municipio.
12. CONTROL DE RATAS Y RATONES
La desratización se puede realizar a través de la captura o más
comúnmente por envenenamiento.
Los métodos de trampas para captura de roedores son variados, los
más utilizados por la comunidad son las trampas de guillotina. EI
envenenamiento es uno de los métodos más efectivos, rápidos,
seguros y económicos además permite en un corto tiempo cubrir
grandes áreas.
Es indispensable para garantizar cualquier acción de control de
roedores, la eliminación de todas las fuentes de alimentación del
roedor, tomar las medidas de higiene y limpieza dentro de la
vivienda, y establecer una correcta disposición de los desechos
orgánicos e inorgánicos.
En las viviendas en donde se realice el control de roedores, se
deben colocar 250g aproximadamente de rodenticida químico o
biológico, garantizando:
a) La ubicación de los cebos en lugares donde habitualmente
frecuenten los roedores.
b) La protección del rodenticida de la lluvia y sol.
c) La reposición de la parte del producto que se haya consumido, en
un espacio de tres días.
Mantener fuera del alcance de los niños y animales domésticos los
rodenticidas químicos y biológicos.
13. OBSERVANCIA DE LA NORMA
El cumplimiento de la aplicación de la presente norma estará a
cargo del Ministerio de Salud, a través de los SILAIS, Delegaciones
Municipales y del Ministerio Agropecuario y Forestal a través de
sus Delegaciones Regionales.
14. ENTRADA EN VIGENCIA
La presente Norma Técnica Obligatoria Nicaragüense de Prevención y
control de Leptospirosis Humana, entrará en vigencia a partir de su
publicación en La Gaceta, Diario Oficial.
La revisión de la presente norma se realizará cada cinco
años.
15. SANCIONES
El incumplimiento a las disposiciones establecidas en la presente
norma, debe ser sancionado conforme a los establecido en la
legislación vigente de cada institución que en esta norma tiene
competencia.
16. REFERENCIAS
1.- El control de las enfermedades transmisibles. James Chin,
Editor, decimoséptima edición Publicación Científica técnica No.
581. Organización Panamericana de la Salud.
2.- Leptospirosis Manual de manejo clínico, Editado en Noviembre
1998 Nicaragua. Dr. Roberto Jiménez E. Dr. Norman Jirón R.
3.- Manual de Normas de Bacteriología del CNDR, 3ra. Edición, 1999.
Cap. XVI, Pág. 61 y 62.
4.- International Course in Laboratory Technques for the diagnosis
of leptospirosis. Manual publicado por la Royal Tropical Institute.
Ámsterdam - Holanda - 1997.
5.- Manual de Leptospirosis La Habana Cuba. 1994.
6.- Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY-NOM-029-SSA2-1999 para
la vigilancia epidemiológica, prevención y control de la
Leptospirosis.
7.- Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los
animales, segunda edición PEDRO N. ACHA BORIS SZYFRES. Publicación
científica No. 503.Organización Panamericana de la Salud.
8.- Ley general de salud. ULTIMA LINEA.
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